“Una madre de familia le administró Amoxacilina vía IV a su hijo, tras haberle dado de alta en el hospital y no haberle explicado que su administración era vía oral. Esto le ocasiono la muerte inmediata al niño.” (Error en la vía y conocimiento de la forma farmacéutica).
“Se le administró Metronidazol a un paciente masculino por vía oral, siendo éste para uso vaginal. Al cambiar de turno, le iba a administrar el Metronidazol al mismo paciente,
pero noté que la forma de la tableta no era la habitual, sino que era más alargada y pensé en la similitud con la que se emplea por vía vaginal, al observar detalladamente el empaque se pudo evidenciar el error.” (Error en la Forma farmacéutica).
La Falla en el conocimiento fue definida como la que agrupa los errores relacionados con la falta de preparación teórico práctica de los profesionales de la salud, incluyendo medicina, enfermería y farmacia, en relación con los medicamentos y sus propiedades farmacológicas.
En las fallas sobre prescripción se describe el deficiente conocimiento de los profesionales de la salud implicados en los errores. La prescripción a un paciente con antecedentes de alergias a un medicamento es no solo la clara evidencia de falta de conocimiento del prescriptor, sino el poco tiempo e interés sobre los antecedentes en temas de medicamento por parte de los profesionales de la salud que diligencian la historia clínica. La prescripción de medicamentos a una dosis equivocada es otro tipo de error que se presenta en la categoría de Falla en el conocimiento.
NO
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