Al revisar las diferentes categorías, se encontró que en la categoría Falla en el cumplimiento de protocolos se agruparon 13 relatos, clasificados según el tipo de error al que corresponden: Error de horario 5, Error de dosis 6 y Error de omisión en la administración de un medicamento 2. Los siguientes relatos ilustran estas situaciones(se transcriben en la forma textual como fueron escritos, con errores de ortografía, por ejemplo):
“Ha ocurrido administración de diferentes medicamentos al mismo tiempo, ya que el personal de enfermería se ocupa en diferentes cosas a la vez y al notar que es tarde para laadministración de algunos medicamentos, han decidido en varias ocasiones administrarlos todos a la vez.” (Error de horario).
“Con el medicamento Oxitocina genérico se han presentado en las pacientes postparto y poscesárea mayor sangrado genital de lo habitual. Cuando utilizábamos el medicamento NO genérico normalmente utilizábamos 3 o 4 ampollas por paciente. Con este medicamento actual requerimos en algunas pacientes hasta 10 ampollas.” (Error de dosis).
“Un error que cometí fue no administrar un antibiótico el mismo día que fue formulado, se aclaraba en la prescripción que era importante empezarlo ese día pero no lo hice porque lo olvide y se administro al día siguiente. La preocupación fue inmensa.” (Error de omisión).
Según los reportes generados, este tipo de error se clasificó como error sin daño, ya que el error sucedió, pero no le causó daño al paciente.
Las fallas se originan por el incumplimientoo la inexistencia de procedimientos que son seguros para la administración de los medicamentos. Estas fallas se pueden atribuir a que los protocolos no existen, o no están estructurados de manera clara ni suficientemente divulgados y socializados, para que todo el equipo de salud los incorpore a su trabajo y lo aplique de forma efectiva y adecuada, o porejemplo, la falta de conocimiento de los profesionales de la salud en cuanto a la dosificación apropiada de los medicamentos.
La falta de experiencia y de conocimiento contribuyen en gran medida a que se presenten diversos tipos de errores con los medicamentos; es así como el cumplimiento de horario bajo protocolos ya establecidos, y según la orden médica impartida, resulta en tratamientos inadecuados inseguros e inefectivos. Por otro lado, es importante considerar la carga de trabajo del personal de enfermería. Esta situación es de particular importancia en un sistema de salud con las característicasdel sistema colombiano, en el que la contratación del personal se hace con un tercero; las características del contrato de trabajo hacen que este sea eventual e inestable y la remuneración es baja, obligandoa estos trabajadores a ejercer su profesión en más de una institución y en jornadas laborales extensas que afectan su estado físico y mental, indispensables en una función que exige concentración, estado de alerta y permanecer muchas horas de pie, como es el acto profesional de administrar un medicamento a un paciente garantizando la obtención de farmacoterapias efectivas y seguras.
Las precarias condiciones laborales en las cuales ejercen los profesionales de enfermería, manifiestas en la pérdida de estabilidad laboral, prestaciones sociales, y pago de recargos nocturnos y festivos, en el incremento de la jornada laboral y el escaso tiempo de dedicación al cuidado directo, entre otros, expresan los efectos del modelo neoliberal aplicado al sector salud, e impactan negativamente el cuidadoy la calidad de vida personal y familiar de los profesionales, porque restringen poderosamente la realización de necesidades para el pleno desarrollo humano(12).
“Porque los pacientes tienen muchos medicamentos al mismo tiempo y esto hace que al administrarlos de afan las personas hagan los famosos cocteles”.
Por otra parte, los errores son los más frecuentes en la categoría de Falla en el cumplimiento; esto se presenta por faltade conocimiento y experiencia. La falta de cumplimiento de lo establecido conduce a que se presenten errores y a que se ponga en riesgo la seguridad del paciente, ya que, asuntos como el incrementar una dosis, aumenta potencialmente los riesgos para la vida del paciente.
Un punto muy importante a tener en cuenta y a solucionar es la preocupación permanente del personal de la salud cuando nota que ha cometido un error con los medicamentos. Preocupación que se acompaña de silencio y de más errores. Por ello, se hace necesario crear un espacio libre de castigos, donde se le permita al personal de la salud describir con libertad los errores ocurridos o potenciales; sólo así será posible identificar el escenario real de la seguridad de los medicamentos en la institución, identificar las causas de errores y elaborar e implementar las estrategias para gestionar el riesgo.
En la categoría Falla en el conocimiento se agruparon cuarenta y cinco relatos, distribuidos así:
Error de prescripción 8, Error en la administración de medicamento no autorizado 17, Error en la técnica de administración 14, Error en la vía de administración 5 y Error en la Forma farmacéutica 1.
Varios de estos relatos, se mencionan a continuación:
“Administré Dipirona a un paciente que presentaba antecedentes de aler gia a este medicamento, sin embargo el paciente no lo dijo y el médico no indago más en el asunto y así lo prescribió, y yo simplemente lo administré”.
(Error de prescripción). “Cambio de Captopril por un antidepresivo en tabletas ambos. La enfermera confundió las tabletas por la similitud entre éstas y administró el antidepresivo al paciente equivocado, se dio cuenta cuando otra enfermera le paso el Captopril”. (Administración de medicamento no autorizado).
“Fui a aplicar Daltaparina subcutánea en brazo, la apliqué, no lleve bandeja porque estaba ocupada, luego de la administración cogi la jeringa y al votar en la caneca roja los algodones me puncioné con la aguja. El paciente tenía HB (hepatitis B). Ahora tengo que hacerme controles cada 3 meses, aunque mi examen para HB salió negativo y tengo la vacuna”. (Error en la técnica).
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